血液透析会导致血源性传染病播散吗

自1945年，荷兰人Kolff发明了血液透析技术，无数尿毒症患者因此得以维系生命。血液透析简称血透，是利用半透膜原理，通过扩散、对流将体内各种有害及多余的代谢废物、过多的电解质移出体外，达到净化血液、纠正身体水电解质及酸碱平衡的目的。

治疗区的血液透析设备包括透析机和透析器。透析器由大量空心纤维构成的透析膜组成，它的工作原理决定了大分子的病毒颗粒不能透过完整的透析膜。透析机则由血液监护警报系统和透析液供给系统两部分组成。透析液通过透析器，与透析机引出的病人血液在透析膜的两侧反方向流动，借助两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，进行弥散、渗透和超滤作用，作用后的血液返回病人体内，而作用后的透析液则作为废液排出，完成整个透析过程。

血液透析所使用的透析膜厚度为10-20微米，膜上的孔径平均为３纳米，所以只允许分子量为1.5万以下的小分子和部分中分子物质通过。理论上，肝炎病毒、蛋白质、细菌等大于3.5万的大分子是不会通过透膜进入透析机的。因此，在进行血透时，透析机只是一个“支架”，并不接触患者血液，只有泵血的导管和透析器接触患者血液，而现在大多数透析中心的导管和透析器都是一次性使用的，即使少数复用前也会严格消毒，因此，传染病通过血液透析机器，在透析中传播的可能性非常小。

既然如此，为何国内安徽、云南、陕西等地都曾发生过因血透导致院内丙肝传染事件。而美国和欧洲的一些血液透析机构在1992-2007年间有30％的乙肝感染暴发发生在血液透析机构呢？主要原因如下：

1. 尿毒症患者在普遍存在贫血，在促红细胞生成素上市之前，需要靠输血治疗纠正贫血，导致感染血源性传染病。

2. 尿毒症患者普遍存在免疫缺陷，尤其是长期透析者一直处于免疫抑制状态，透析治疗人群集中，治疗过程中一旦接触传染病原，很难依靠自身细胞免疫功能清除病毒，极易成为感染者。

3. 尿毒症患者因血液透析而被反复侵入性操作和频繁的血液暴露，且缺乏预防HCV的疫苗，是感染HCV的高危群体。

4. 尿毒症患者免疫应答能力较弱，虽然可以接受乙肝疫苗接种，但疫苗对尿毒症患者的保护力也弱于肾功能正常人群，比如乙肝疫苗肌肉接种2年后仅有23.8％肌肉接种患者和13.6％皮内接种患者体内产生足够的抗体。而病毒在复制时产生变异，又存在逃避人体免疫清除的可能。

5. 透析器反复使用以及脱水速度过快等特殊情况下有透析膜破裂的可能，透析器破膜后有可能不会触发报警，如果处理不当，很容易传染给其他患者。

6. 传染性疾病具有“窗口期”的特性：“窗口期”是指血清抗体未产生之前或没有检测到抗体出现的时期，此期用一般的检测方法不能做出诊断。HIV的窗口期为14-21天；丙型肝炎的“窗口期”较长，约为2个月-6个月；而乙型肝炎的“窗口期”较特殊，在感染后和恢复期各有一个“窗口期”。在“窗口期”内，尽管血液中检测不到病毒，却可能有传染性。

随着检验技术的不断提高，抗体检测技术已缩短了检测时间，且新技术如核酸检测（PCR）可直接检测病毒的DNA或RNA，将病毒抗体或抗原阴性的慢性携带者及病毒株发生变异的感染者检测出来，大大缩短检测窗口期，但目前仍没有彻底解决窗口期问题的检测方法。

7.丙型肝炎感染的常规诊断是根据特异抗-HCV的出现；但血透患者由于缺乏体液免疫应答，约1/16抗HCV阴性患者实际有HCV-RNA复制；某些丙肝感染的透析患者因病毒载量低或处于感染早期，HCV-RNA检测亦有可能呈现阴性；这就导致透析患者的HCV感染的漏检。

血液透析患者罹患血源性传染病会有哪些后果：

1. 血液透析导致的医院感染不仅增加了患者的痛苦和治疗成本，也提升了患者的病死率，是导致透析患者死亡的第２原因，仅次于心血管疾病。因此，预防和控制血液透析患者的医院感染是广受关注的全球性公共卫生问题。近年来，随着血液筛查措施和乙型肝炎疫苗接种措施的逐渐完善，透析患者感染乙肝的风险显著降低，但丙肝病毒感染率的下降却趋于缓慢，使其成为引发病毒性肝炎的主要因素，严重威胁患者的生存质量和生命口。

2. 血液透析患者感染肝炎后不仅会影响生活质量，增加并发症、病死率，也是移植肾失功的重要原因。血透患者感染肝炎（尤其是乙肝和丙肝重叠感染）对肝功能有较明显的影响。丙肝是由HCV感染引起的以肝脏为主要靶器官，合并多器官损伤，经血液传播的传染病。丙肝较乙肝更容易慢性化，更快发展至肝硬化，与肝细胞肝癌关系更密切，因此要预防肝炎感染。而对于易感染肝炎病毒的患者，应尽早抗病毒等综合治疗。

如何避免透析过程中的血源性疾病传染：

1.患有血源性传染病的血液透析患者必须专机透析

对于乙肝、艾滋病患者是否需要专机透析，不同的国外指南推荐意见也不尽相同。我国目前有《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程》、《三级甲等综合医院评审细则》等规定，要求所有初次透析的患者应进行乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病感染的相关检查，并定期复查；以上四种病毒感染的患者必须分机分区进行专机治疗，并配备专门的透析操作用品车，感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识；乙肝和丙肝病毒、艾滋病和梅毒感染患者不得复用透析器；

2.保障透析机的消毒效果

血液透析机的消毒包括热化学消毒、冷化学消毒和热消毒３种，工作人员对机器、环境和物表的消毒，应注意消毒时间、消毒液的选择、不同传染病病原体的特点彻底进行。

3.保证充足且相对固定的护理人员

充足的护理人员能够减少血透患者之间的交叉感染。护理乙肝和丙肝阳性患者的护理人员不能同时照顾阴性的患者，加强血透室工作人员管理、严格执行环境清洁卫生和消毒隔离制度、规范的无菌技术操作和合格的手卫生等，能够降低传染病患者与普通患者之间的交叉感染率。

每一次血液透析相关的医院感染暴发，均不是某一单纯因素所致。只有将感染防控措施没有完全落实，时时有效监管，才能避免血液透析导致的血源性传染病播散。

责编：林飞雨